ג'רום קגן, פסיכולוג בעל שם עולמי: ADHD היא המצאה

הראיון עם ג'רום קגן שלפניכם התפרסם במגזין 'שפיגל' וכותרתו: "מה לגבי חינוך במקום כדורים"?
בראיון המרתק נשאל הפסיכולוג הנודע שאלות רבות על מחלות נפש אצל ילדים ועל מגיפת האבחונים הפסיכיאטריים.
תשובותיו הנוקבות מצביעות על הכיוון המסוכן שאנו צועדים בו; תיוג יותר ויותר ילדים במחלות נפש מומצאות.

ג'רום קגן, פסיכולוג מאוניברסיטת הארוורד, מומחה להתפתחות הילד, מהמובילים בעולם, מותח ביקורת חריפה על המוסדות לבריאות הנפש וחברות התרופות.

לג'רום קגן קריירה מבריקה כחוקר בתחום הפסיכולוגיה. עם זאת, כשהוא מדבר על מצב התחום המקצועי שלו כיום מתגברת בו אי הנוחות והמלנכוליה. הוא משווה זאת לתיבת עץ עתיקה ויפיפייה שהוא לקח על עצמו עוד כסטודנט לשקם. ומה שקרה זה, שלאחר שבילה את כל חייו המקצועיים בחיתוך, עיצוב וליטושה של המגירה של הקופסא, כשרצה להחזירה , הבין שהיא אינה מתאימה יותר לתיבה.

אם למישהו יש את הסמכות המקצועית והמוסרית להשוות פסיכולוגיה לפיסת רהיט רקובה, הרי שזה לקגן.

בדרוג "הפסיכולוגים הבולטים ביותר במאה ה- 20", שנעשה בשנת 2002 ע"י קבוצת 'אקדמאים אמריקאים' (US academics), קגן נמצא במקום ה- 22, אפילו מעל לקארל יונג (מקום 23) מייסד הפסיכולוגיה האנליטית ואפילו פבלוב (מקום 24), שגילה את הריפלקס הקרוי על שמו.

קגן למד פסיכולוגיה התפתחותית באוניברסיטת הארוורד לאורך כל הקריירה המקצועית שלו.

הוא בילה עשורים בצפייה כיצד תינוקות וילדים קטנים גדלים. מדד אותם, בחן את תגובותיהם ומאוחר יותר, לאחר שהם למדו לדבר, תישאל אותם שוב ושוב.

בשבילו, השאלות העיקריות הן: איך האישיות נבנית? עם אלו תכונות נולדנו ואלו התפתחו לאורך הזמן? מה יקבע אם מישהו יהיה שמח או חולה נפשית לאורך מהלך חייו?

במחקרו קגן קבע, שהאופן בו עוצבנו בילדות המוקדמת אינו בלתי הפיך, כפי שהונח עד אז.

הוא טען שאפילו ילדים שסבלו ממחסור חמור בחודשי חייהם הראשונים, יכולים להתפתח באופן נורמלי, בתנאי שבהמשך הם מקבלים תנאים טובים יותר.

באופן דומה הוא למד איך בני אדם הופכים לאנושיים בשנה השנייה לחייהם לפי תכנית התנהלותית מסוימת: אוצר המילים שלהם גדל לפתע תוך קפיצות גדולות והם מפתחים מידה של אמפתיה, רגישות מוסרית ומודעות לעצמם.

אך תרומתו העיקרית של קגן למחקר ההתפתחותי מגיעה מחקירה של "המזג המולד" (innate temperaments). הוא מצא, שבגיל 4 חודשים ל- 20% מהתינוקות יש כבר איזה שהן תגובות למצבים חדשים, לחפצים ופרטים. הוא קרא לתינוקות אלה "high reactive", פעילים-מאד או בעלי פעילות גבוהה, וטען שהם נוטים להתפתח לילדים ומתבגרים חרדתיים. ואילו 40% מהתינוקות, אלו שהוא קרא להם "low reactive", בעלי רמת פעילות נמוכה, מתנהגים באופן הפוך: הם רגועים, נוחים לטיפול וסקרנים ומאוחר יותר בחייהם שלוותם לא תופר בקלות.

קגן יכל להתייחס לממצאים שלו עם "רמת פעילות נמוכה" ולתת לדורות הבאים של החוקרים להנות מממצאיו. אך במקום, הוא בחר לתקוף את המקצוע שלו בספרו שפורסם לאחרונה "Psychology's Ghost: The Crisis in the Profession and the Way Back" ("רוח הפסיכולוגיה: המשבר במקצוע והדרך חזרה"). בספר קגן מזהיר שלמשבר הזה יש תוצאות הרסניות למיליוני בני אדם שאובחנו באופן שגוי כסובלים ממחלות נפשיות.

שפיגל: פרופ' קגן, למדת את נושא 'התפתחות הילד' יותר מ- 50 שנה. במשך תקופה זו, האם בריאותם הנפשית של הילדים השתפרה או ההיפך?

קגן: בוא נאמר שזה השתנה. במיוחד במשפחות מהשכבות הנמוכות, העניות ביותר. בקרב המהגרים והמיעוטים כמות בעיות הבריאות הנפשית עלתה. אם לנסח זאת באופן אובייקטיבי, למתבגרים בקבוצות אלו יש כיום יותר אפשרויות ממה שהיה להם לפני 50 שנה, אבל הם עדיין חרדים ומתוסכלים מכיוון שחוסר השוויון החברתי גדל. מס' האבחנות של ADD ודיכאונות גדל בקרב העניים.

שפיגל: אתה יכול אף לומר "הרקיע לשחקים". בשנות ה- 60', הפרעות נפשיות בקושי היו ידועות בקרב ילדים. היום, מקורות רשמיים טוענים שילד אחד מכל שמונה בארה"ב, חולה נפשית.

קגן: זה נכון. אבל זה בעיקר תוצאה של שיטות אבחון מעורפלות. אם נלך אחורה ב- 50 שנה, יש לנו ילד בן 7 שמשועמם בביה"ס ומפריע בשיעורים. אז קראו לו עצלן. היום, יאמר עליו שהוא סובל מ- ADHD ולכן המספרים ממריאים.

שפיגל: מומחים מדברים על 5.4 מיליוני ילדים אמריקאים שמפגינים סימפטומים אופייניים ל- ADHD. אתה אומר שההפרעה המנטלית הזו היא פשוט המצאה?

קגן: זה מדויק: זו המצאה. כל ילד שלא מסתדר לגמרי בביה"ס נשלח לראות רופא ילדים ורופא הילדים אומר: "זה ADHD, הנה ריטלין". למעשה, ל- 90% מאותם 5.4 מיליוני ילדים אין פעילות אב-נורמלית במטבוליזם של הדופמין. הבעיה היא, שאם תרופה זמינה לרופאים, הם יעשו את האבחנות המתאימות.

שפיגל: אז האזהרה הנוגעת למשבר בריאות בקרב הילדים היא למעשה לא יותר מאזהרת שווא?

קגן: אנחנו יכולים להתייחס לזה באופן פילוסופי ולשאול את עצמינו "למה הכוונה במחלה נפשית?" אם תשאל לגבי ילדים ומתבגרים בגילאי 12-19, אז תמצא ש- 40% מהם יכולים להיות מקוטלגים כחרדתיים או דיכאוניים. אך אם תבדוק יותר לעומק ותשאל כמה מהם נפגעים מכך באופן חמור, המספר מצטמצם ל- 8%. לתאר כל ילד מדוכא או חרד, כחולה נפשית זה מגוחך. מתבגרים הם חרדתיים, זה נורמלי. הם לא יודעים לאיזה קולג' ללכת, החבר או החברה "הבריז" להם הרגע. להיות עצוב או חרד זה פשוט חלק מהחיים, כמו כעס או תסכול מיני.

שפיגל: מה המשמעות של העובדה שמיליוני ילדים אמריקאים תויגו באופן שגוי כחולים נפשיים?

קגן: ובכן, המשמעות העיקרית היא יותר כסף לתעשיית התרופות ויותר כסף לפסיכיאטרים ולאנשי מחקר בתחום.

שפיגל: ומה המשמעות מהבחינה של שלום הילד?

קגן: לילדים זה סימן שמשהו לא בסדר איתם וזה עשוי להחליש אותם. אני לא הפסיכולוג היחיד שאומר זאת, אבל אנחנו ניצבים כנגד כח אימתני של חברות התרופות שמרוויחות הון עתק ואנשי מקצוע אינטרסנטים.

שפיגל: כתבת פעם שאתה בעצמך כילד סבלת לעיתים מחוסר שקט פנימי. לו היית נולד שוב בתקופה הנוכחית, האם תהיה שייך ל- 13% מכל הילדים, שאומרים עליהם שהם חולים נפשית?

קגן: כנראה. כשהייתי בן 5, התחלתי לגמגם אבל אמא שלי אמרה: "אין שום דבר לא בסדר איתך. המח שלך עובד מהר יותר מהלשון שלך" ואני חשבתי: "זה טוב. אני מגמגם כי אני חכם".

שפיגל: מלבד ה- ADHD, משתוללת מגיפה נוספת בקרב ילדים: דכאון. בשנת 1987, 1 מכל 400 מתבגרים אמריקאים טופל עם תרופות אנטי דיכאוניות. עד שנת 2002, זה כבר עמד על 1 מ- 40. באיזה גיל אפשר להתחיל לדבר על דכאון אצל ילדים?

קגן: זו אינה שאלה שקל להשיב עליה. אצל מבוגרים, דכאון קשור לאובדן קשה, תחושת אשמה או הרגשה שאינך מסוגל להשיג מטרה שאתה ממש רוצה בה. פעוטות כמובן עדיין לא מסוגלים לתחושות אלו, אך אחרי גיל 3 או 4, ילד יכול לפתוח משהו כמו תחושת אשמה ואם הוא איבד את אמו באותו גיל, זה יהיה עצוב לזמן מה. כך שמשם ואילך, דכאון מתון, בעל עוצמה נמוכה יכול להופיע. אבל התחושה של חוסר מסוגלות להשיג מטרה חיונית בחיים ולא לראות כל אלטרנטיבה אחרת, מתחילה להיות חשובה מתקופת ההתבגרות והלאה וזה גם הגיל בו ההתכנות לדכאון עולה באופן דרמטי.

שפיגל: העובדה היא שמספר הילדים הצעירים יותר שמטופלים בתרופות אנטי-דיכאוניות עולה.

קגן: כן, פשוט מכיוון שהכדורים זמינים.

שפיגל: אז האם אתה מבטל לגמרי דיאגנוזות של דכאון בקרב ילדים?

קגן: לא. אני לא אלך כל כך רחוק, אבל אם אמא נפגשת עם רופא עם הבת הצעירה שלה ואומרת שהילדה נהגה להיות הרבה יותר עליזה, הרופא צריך קודם כל למצוא מה הבעיה. הוא צריך לראות את הילדה לבדה, אולי לערוך מספר מבדקים לפני רישום תרופות ובוודאי שלפני בדיקת EEG ("רשמת מח חשמלית"). וממחקרים, אנחנו יודעים שאנשים עם פעילות רבה יותר באונה הקדמית-ימנית מגיבים באופן עלוב לתרופות אנטי דיכאוניות.

שפיגל: האם צריך פשוט לחכות שהדכאון יחלוף מעצמו?

קגן: זה תלוי בתנאים. קח את המקרה שלי לדוגמא: לפני 35 שנים, עבדתי על כתיבת ספר המסכם פרויקט מחקרי חשוב. רציתי לומר משהו באמת חשוב אך לא הצלחתי. אז נכנסתי ל"דכאון ספרי-טקסטים" (textbook-type depression). לא יכולתי לישון ופגשתי גם את כל שאר הביקורות הקליניות שלי. אבל ידעתי מה היתה הסיבה, כך שלא ראיתי פסיכיאטר. ומה אתה יודע? שישה חודשים לאחר מכן, הדכאון חלף.

שפיגל: במקרה שכזה, יש הגיון בכלל לדבר על מחלת נפש?

קגן: פסיכיאטרים יאמרו שהייתי חולה נפשית. אבל מה קרה? הצבתי לעצמי סטנדרטים שהיו גבוהים מדי ונכשלתי לעמוד בהם. אז עשיתי את מה שרב האנשים היו עושים בסיטואציה כזו: נכנסתי לדיכאון לזמן מה. רב הדכאונות שדומים לזה חולפים. אבל יש גם אנשים עם רגישות גנטית לדכאון, ואצלם הסימפטומים לא חולפים מעצמם. אנשים אלה מדוכאים כרוניים; הם חולים נפשית. כך שזה חשוב להסתכל לא רק על הסימפטומים, אלא גם על הסיבות. הפסיכיאטריה היא המקצוע הרפואי היחיד שבו החולי מבוסס על סימפטומים…

שפיגל: …ונראה שתוך כדי התהליך מתגלות יותר ויותר הפרעות. הפרעות ביפולריות (הפרעות דו-קוטביות) למשל, למעשה הן מעולם לא התגלו בקרב ילדים. היום, נאמר שקרוב למיליון אמריקאים מתחת לגיל 19 סובלים מהן.

קגן: נראה שאנחנו כבר מפספסים את המטרה, לאחרונה קבוצה של רופאים מביה"ח במסצ'וסטס (Massachusetts General Hospital) החלו לקרוא לילדים שיש להם התקפות זעם כדו-קוטיביים (temper tantrums bipolar). הם לא צריכים לעשות זאת. אבל חברות התרופות אוהבות את זה מכיוון שתרופות נגד הפרעה דו-קוטבית הן יקרות. כך התחיל הטרנד. זה דומה למה שקרה במאה ה- 15, כשאנשים חששו משליטה של השטן וקללה של מכשפה.

שפיגל: האם אתה משווה בין פסיכיאטריה מודרנית למלחמה בקללות של מכשפות בימה"ב?

קגן: רופאים עושים טעויות כל הזמן – למרות כוונותיהם הטובות. הם לא מרושעים; הם עשויים לשגות. קח לדוגמא את אגס מונס (Egas Moniz) שחתך את האונות הקדמיות של סכיזופרנים בגלל שחשב שזה ירפא אותם…

שפיגל: …וקיבל פרס נובל בשביל זה ב- 1949.

קגן: כן, אכן. בתוך כמה שנים, לאלפי סכיזופרנים נכרתו האונות הקדמיות – עד שהתברר שזו טעות נוראה. כשחושבים על כך, היום לאנשים אלה קוראים דו-קוטביים וזה לא מזיק יחסית.

שפיגל: זה גם לא לגמרי "בלתי מזיק". אחרי הכל, ילדים עם האבחון הזה נתונים לשינויים כימיים סיסטמתיים במוחם בעת פעילות פסיכואקטיבית.

קגן: אני שותף למורת הרוח. אבל זו ההיסטוריה של האנושות: בעלי הסמכות מאמינים כי הם עושים את הדבר הנכון, והם מזיקים לאלו שאין בידם כח.

שפיגל: כשמקשיבים לך, מתקבל הרושם שמחלות נפש הן פשוט המצאה של תעשיית התרופות.

קגן: לא, זו תהיה התייחסות לא נורמלית. כמובן שיש אנשים שסובלים מסכיזופרניה, ששומעים את הקול של הסבא-רבא שלהם למשל, או שמאמינים שהרוסים יורים קרני אור לעיניהם. יש אנשים חולים נפשית שזקוקים לעזרה. לאדם שקנה שתי מכוניות ביום אחד ולמחרת לא מסוגל לצאת מהמיטה יש הפרעה דו-קוטבית ולמישהו שלא מסוגל לנגוס מהאוכל במסעדה כי זרים יכולים להסתכל עליו יש חרדה חברתית. יש אנשים שבשל הוריהם או בשל סיבות נרכשות יש להם רגישויות גבוהות במערכת העצבים המרכזית שלהם שחושפת אותם לסכיזופרניה, מחלות דו-קוטביות, חרדות חברתיות או הפרעות אובססיביות כפייתיות (obsessive-compulsive disorders). עלינו להבדיל אנשים אלו מכל השאר, שחרדים או מדוכאים בשל עוני, דחיה, אובדן או כשלון. הסימפטומים אולי נראים אותו הדבר, אבל הסיבות שונות לחלוטין.

שפיגל: אך איך תבדיל ביניהם?

קגן: על הפסיכיאטרים לערוך דיאגנוזות באותה דרך שדוקטורים עושים: עליהם לשאול מה הסיבות.

שפיגל: הבעיות שתיארת אינן חדשות. מדוע אתה מאמין שהפסיכיאטריה במשבר דווקא בימים אלו?

קגן: זה עניין של רמה. מחקרים אפידמיולוגיים טוענים שאדם אחד מארבעה חולה נפשית. ה'מרכז לשליטה ומניעת מחלות' (The Centers for Disease Control and Prevention) באטלנטה הכריז לאחרונה שלאחד מכל 88 ילדים אמריקאים יש אוטיזם. זה אבסורד. המשמעות של זה היא שפסיכיאטרים קוראים לכל ילד מגושם חברתית, אוטיסט. אם אתה טוען שכל אחד שאינו מסוגל לצעוד מייל ב- 10 דקות יש מוגבלות תנועה חמורה (locomotors disability), אז בכך תעודד מגיפה כזו בקרב אוכלוסייה מבוגרת. יתכן וזה נשמע מצחיק, אבל זה בדיוק מה שקורה היום בתחום הפסיכיאטריה.

שפיגל: אתה מרגיש לעיתים בושה על השתייכותך למקצוע שלדעתך, מכריז בטעות על חלקים נרחבים באוכלוסייה כעל חולים נפשית?

קגן: אני מרגיש עצוב, לא מתבייש… אולי קצת, גם.

שפיגל: לפני כ- 60 שנה, כשהחלטת להיות פסיכולוג, רצית "לשפר את התנאים החברתיים כך שמעטים יחוו את הבושה שבכישלון בביה"ס… ואת הכאב הנפשי של הדכאון". כך כתבת. כמה רחוק הגעת בעניין זה?

קגן: לא רחוק מדי, מכיוון שהיה לי רעיון שגוי. חשבתי שהתנאים המשפחתיים הם הכרחיים להצלחה בחיים. חשבתי שאם נוכל לעזור להורים לעשות עבודה טובה יותר, נוכל לפתור את כל הבעיות האלו. לכן בחרתי להיות פסיכולוג של ילדים. לא הכרתי את הכוחות הגדולים: תרבות, עמידות חברתית, אבל גם נוירוביולוגיה. באמת שחשבתי שהכל נקבע בתוך המשפחה ושהביולוגיה אינה רלוונטית.

שפיגל: במשך הזמן, אתה הבנת שהקשר בין האם לילד אינו חשוב למרות הכל.

קגן: זה נכון, למרות שצריך לזכור שתפקיד האם לא הודגש עד לאחרונה. כותבים במאה ה- 16 אפילו כתבו שאמהות אינן מתאימות לדאגה לילד מכיוון שהן רגשיות ומגנות מדי. אך כשהבורגנות התרחבה במאה ה- 19, נשים לא נאלצו לצאת ולעבוד יותר. נוצר להן זמן פנוי. אז החברה נתנה להן תפקיד ואמרה: "את הפסלת של הילד הזה". ובאותו זמן, ילדים ממעמד הביניים לא הצטרכו לתרום מזמנם למשפחתם, כפי שילדי איכרים נהגו לעשות. כבר לא היו זקוקים להם כך שהם נחשפו לסיכון שבתחושת חוסר ערך. כשילד אינו מרגיש שצריכים אותו, הוא זקוק למשהו אחר. ואז אהבה נעשה לפתע חשובה. ומי נותן אהבה? נשים. לבסוף, ג'ון באולבי (John Bowlby) נתן נופך רומנטי לקשר האימהי.

שפיגל: באולבי, פסיכיאטר בריטי, היה אחד מאבות תיאוריית ההתקשרות. אתה מחשיב את ההנחה שלו כשגויה?

קגן: אנשים רוצים תשובות פשוטות, והם כמהים לתפיסה עדינה של האנושות, במיוחד לאחר זוועות מלחמת העולם ה- II. זה מתאים לרעיון שרק ילדים שמסוגלים לבטוח באמהות שלהם מלידתם יוכלו לנהל חיים מאושרים.

שפיגל: חששות בנוגע לנזק בגידול ילדים במרכזי מעונות יום קיימים עד היום.

קגן: לצערינו. למרות ששללנו את זה עוד בשנות ה- 70. ניקסון היה הנשיא באותו זמן, והקונגרס השתעשע ברעיון של מרכזי יום לאומיים (לילדים). יחד עם שני קולגות, קיבלתי מענק גדול ללמוד את ההשפעות של מעונות היום על קבוצת פעוטות. הילדים בקבוצת הביקורת טופלו בביתם עם אימם. בסוף 30 חודשים, מצאנו שאין שוני בין שתי הקבוצות. יותר מכך, עד היום, 40 שנה לאחר מכן, אנשים עדיין טוענים שמרכזי מעונות היום אינם טובים לילדים. בשנת 2012.

שפיגל: פרופסור קגן, אנו מודים לך על השיחה הזו.

הראיון נערך ע"י ג'ון גרול וסמיחה שפי (Johann Grolle and Samiha Shafy).

מקור: מגזין שפיגל

המאמר תורגם עבור פרויקט אמת אחרת על-ידי אלית הנהדרת.