ישראל היחידה בעולם שמחזירה חיסון פוליו מוחלש לשגרה

מי המדינה היחידה בעולם שהולכת נגד הזרם? / מאמר מאת מרדכי קטן

ההחלטה לשלב חיסון פוליו חי מוחלש בישראל

המגמה בעולם היא לעבור לחיסון מומת (לא פעיל=IPV) המחליף לחלוטין או חלקית את המנות של החיסון החי מוחלש (OPV). כדי לא להרבות במילים הכנתי את האנימציה הבאה. תוכלו לראות איך המדינות מקבלות החלטה לעבור למומת, זו המגמה ללא יוצא מן הכלל (לחצו על התמונה כדי לראות את האנימציה בתמונה)

האם החלטות משרד הבריאות מתקבלות בפועל על ידי פקידים? היכן הדרג הפוליטי?

מדינה אחת שכולכם מכירים, החליטה שהיא הולכת נגד הזרם. ישראל. כפי ששמענו במסיבת העיתונאים, יום עסקים אחד אחרי ששתי ועדות מייעצות ייעצו (הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים, ועדה המייעצת לפוליו). לגבי אחת מהוועדות אין לנו שום מידע מלבד שבראשה עומד פרופסור אלי סומך (וזה נודע לנו רק כעת). כמו בהחלטה לצאת למבצע מדובר בעוד פרוטוקול שכנראה לא יתפרסם לעולם. ועל זה אותו אלי סומך אמר בראיון עם יעל דן: ״השקיפות היא הנשק החזק שלנו״ (6/10, גל״ץ 12:30).

הנה דבריו של מר רוני גמזו, מנכ״ל משרד הבריאות, בראיון לסופשבוע של מעריב: ״הייתי צריך לקבל החלטות קשות אם להיכנס לחסן בבתי הספר״. עם כל הכבוד לדרג המקצועי, מה לגבי שרת הבריאות, יעל גרמן, אין לה מילה לומר בנושא? מי יישא באחריות לנזק שייגרם מההחלטה הזאת?

החיסון החי מוחלש (OPV) כשלון בטיחותי עוד מהשנים הראשונות

החיסון החי מוחלש הוא סיפור ידוע מראש של כישלון בטיחותי אחד גדול. זה מתחיל בכך שלא בוצע ניסוי רחב היקף (כמו במומת שדווקא הוליד את האירוע הקשה המכונה Cutter incident). ממשיך בכך שלו ידעו שהוא עלול לגרום למוטציות, הוא לא היה מקבל אישור FDA (Agol). ונגמר בכך שהשיתוק הראשון עקב חיסון (mOPV3) דווקא התרחש שנה אחרי קבלת רישיון בתחילת שנות השישים (Kew et al.). ועל אף זאת, המשיכו לחסן בו.

כאמור גם בצורה שהוא ניתן בישראל, יש עדיין סיכונים בין אם קצרי טווח של שיתוק עקב חיסון (VAPP), סיבוכים שונים אחרים (דלקת קרום המוח או סינדרום גיאן בארה) או מוטציות עתידיות כפי שתיארתי באריכות במאמר באתר הזה.

הסיכונים הם עובדה אבל הסיכונים מוסתרים

אם שיתוק עקב חיסון מתגלה מאוחר מדי למשל, הוא יכול שלא להיספר סטטיסטית. אולם באווירה הציבורית כיום, מופעל לחץ כבד על מדינות. המחיר גבוה מדי. יפן סוף־סוף קיבלה את ההחלטה לעבור למומת ב־2012. וזאת לאחר יותר מ־80 שיתוקים עקב חיסון (נכון ל־2011), אם מתחילים לספור החל משנת 1981 שבה היה מקרה הפוליו האחרון. מקרים אלו זכו להכרה ציבורית בסיכונים של החיסון הזה כפי שהתבטא בתקשורת ובסקרים שנערכו.

דוגמה ל־״התעוררות״ מאוחרת בעולם המערבי היא למשל גרמניה אחרי שהיו לה בממוצע מקרה אחד עד שניים בשנה (1998 עברה למומת). בארה״ב, שהתעוררה סופית שנתיים מאוחר יותר, היו משנת 1980 לא פחות מ־144 מקרים של שיתוק עקב חיסון.

לא בכל העולם יש בקרה טובה על מקרי שיתוק. למעשה בהודו הנתונים מוסתרים מהסטטיסטיקה הרשמית. בקוריאה דיווחו רק בשנת 2007 על מקרה שיתוק עקב חיסון (וזאת מבלי לזהות בצואה את הנגיפים החיסוניים) (Sun).

ועל סמך זה שלא ידוע לנו על שיתוקים עקב חיסון (בפקיסטן, בניגריה, בבנגלדש) של bOPV של GSK, משרד הבריאות ייקח את הסיכון בשבילנו. וישלב אותו בתכנית החיסונים. מעל מיליארד מנות ללא שיתוק? אפילו אם נאמין לנתוני היוזמה העולמית להכחדת הפוליו (GPEI) מקרה שיתוק אחד כל 2.7 מיליון מנות, הרי שמדובר לפחות 370 מקרים. וזה לא כולל פגיעה עקב מוטציות כפי שהיה כבר בעבר מזנים 3 ו־1.

במצגת של הוועדה המייעצת לחיסונים של משרד הבריאות ניתן לקרוא על אותו סיכון מחושב. כך דנים בסיכון תיאורטי אך קיים: פרופסור דגן אומר בביטול שהלם אלרגי (אנפילקסיס) מסכן חיים ייקרה, אם ייקרה, רק אחת לכמה שנים: ״אם יש רק 15-10 פעוטות כאלו בשנה, ואם הסיכון לאנפילקסיס בקרבם הוא 1 לכמה אלפים, הרי אנפילקסיס עקב מתן חיסון MMR יארע באופן נדיר ביותר, פעם אחת בכמה שנים. זה סיכון נמוך מאוד ברמת המדינה, אם בכלל זה סיכון״.

לא נורא? נספוג את זה? ובכן אפילו מקרה שיתוק אחד (או כל סיבוך רציני אחר) עקב חיסון חי מוחלש אינו מתקבל על הדעת.

ואגב הטיעון הרשמי הוא חלש מאוד. האם ישראל מסתכנת מהסביבה שלה יותר מבריטניה למשל עם 600 אלף כניסות ויציאות מפקיסטן לבדה? אולי באירופה פחות מודעים לאיום (אם קיים) מהגירה של הנגיף דרך התנועה הגלובלית? וזה לא יפתיע היות שרק 6 מדינות מתוך ה־ECDC (31) מנטרות (אסטוניה, יוון, לטבייה, פינלנד, צרפת, רומניה) (לפי דיווח מ־2013, עמוד 30).

הערות לאנימציה: בוסניה והרצגובינה עברו למומת בתאריך לא ידוע. ייתכן שבמקסיקו על אף חיסוני שגרה במומת משתמשים בחי מוחלש למבצעים יזומים. פולין מחסנת רק בגיל 6 במנה אחת של חי מוחלש. דנמרק החליטו ב־2001, אבל הילדים שלא סיימו את הסדרה המשיכו עם חי מוחלש, מ־2003 כבר מומת בלבד. כמו כן מדינות רבות (קטנות בעיקר) לא סומנו באנימציה על אף שעברו למומת או לשילוב בגלל שלא נמצא מידע לגבי השנים שלהם. לתמונה עדכנית של מפת החיסונים לפוליו בעולם לחצו כאן. מידע על מדינות נכון ל־2010.

Kew Olen M., Sutter Roland W., (de) Gourville Esther M., Dowdle Walter R. , Pallansch Mark A., "Vaccine-Derived Polioviruses and the Endgame Strategy for Global Polio Eradication", Annual Review Microbiology, 2005, 59, p. 587-635

Sun Jun Kim, Sung Han Kim, Young Mee Jee, Jung Soo Kim, "Vaccine-associated Paralytic Poliomyelitis : A Case Report of Flaccid Monoparesis after Oral Polio Vaccine", Journal of Korean Medical Science, 2007, 22, p. 362-364

Tanimoto Tetsuya, Murashige Naoko, Hosoda Miwako, Kusumi Eiji, Ono, Masahiro Kami Shunsuke, Shibuya Kenji, "Vaccination for whom? Time to reinvigorate Japanese vaccine policy", The Lancet, 10 November 2012, 380, 9854, p. 1647 <http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961948-5/fulltext>

Vadim I. Agol, "Vaccine-derived polioviruses", Biologicals, 2006, 34,p. 103-108 <http://www.sciencedirect.com>