כך קופות החולים עושים עליכם קופה

מרשם מפוצל – כך קופות החולים עושות עליכם קופה

את המייל הזה קיבלתי מדר' ראובן ברק שבדק את המידע עם רופא עמית שעובד בקופת חולים.
תגובת הרופא (בעילום שם) בסוף.

קופות החולים מרוויחות עליכם ואתם כלל לא ידעתם:
במקום לנפק מרשם לחפיסת תרופות אחת, רופאים רבים מפצלים את המרשם לשתי חפיסות.
המשמעות: בבית המרקחת יגבו מכם פעמיים את סכום ההשתתפות העצמית.
משרד הבריאות נכנס לפעולה כדי למגר את התופעה.

קרה לכם שקיבלתם מרשם לתרופה יחידה ובמקום לצאת עם חפיסת כדורים אחת יצאתם עם שתיים ואולי יותר?
זה לא רק מסורבל יותר אלא גם יקר יותר.
במשרד הבריאות ממליצים לבדוק עם הרוקח, האם יש חפיסה המכילה את מספר הכדורים הקרוב ביותר לזה שרשם לכם הרופא.
הסיבה: בתרופות שבהן משלמים את מחיר ההשתתפות העצמית, 13 שקלים למנת תרופה,
כל חבילת תרופות נוספת תכפיל את התשלום שלכם.
כלומר, אם רכשתם קופסה אחת של 20 כדורים תשלמו 13 שקלים,
אבל אם מכרו לכם שתי קופסאות של 10 כדורים תשלמו 26 שקלים.
לקופות החולים זה בטוח משתלם, לכם הרבה פחות.

הנחיה חדשה שהוציא משרד הבריאות לקופות החולים קובעת כי, "בעת הנפקת מרשם יש לספק למבוטח את התכשיר באריזה הרשומה הקרובה ביותר בגודלה למנת התכשיר המופיעה במרשם ובאופן שימנע חיוב יתר של המבוטח בהשתתפות עצמית". עוד נכתב כי, "אין להתיר פיצול הכמות למספר אריזות באופן שייקר את ההשתתפות העצמית".

את ההנחיה הוציא יואל ליפשיץ, סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות, בעקבות כ-15 תלונות שהתקבלו בשנה וחצי האחרונות במשרד הבריאות. כך למשל, אחד המתלוננים קיבל מרשם מהרופא בו צוין שעליו ליטול 20 כדורי אנטיביוטיקה במשך עשרה ימים.
במקום לשלם 13 שקל עבור חפיסה של 20 כדורים, הוא התבקש לשלם סכום כפול עבור שתי חפיסות של עשרה כדורים.

"עלינו כאן על תופעה"
המבוטח שלח קבילה לאתי סממה נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות. "בהתחלה כשבדקנו מול הקופה נאמר לנו שזה גודל האריזות שמגיע מחברת התרופות, אבל כשבדקנו בחברה התברר שיש גם אריזות של 20 כדורים. הם יכלו למכור את זה למבוטח באריזה של 20 ולא לחייב אותו בחיוב כפול", אומרת סממה. "עלינו כאן
על תופעה שחולים בפירוש שילמו כפול. מדובר כאן דווקא על התרופות הזולות, שעולות פחות ממאה שקלים ואותן מוכרים כ'מנה'. בעצם מדובר בסכומים קטנים, אבל כאלו שנגבים מהרבה מאד אנשים. מדובר על תרופות מאד נפוצות".

סממה ציינה כי החולים שפנו אליה והחליטו להתלונן היו נסערים מאד. "חולים מרגישים לפעמים שזו מרמה בהיקף גדול על ידי הקופות ועל ידי חברות התרופות. ברור שאם מוכרים אנטיביוטיקה בהיקפים אדירים באריזות של 10 כדורים וכל חולה משלם 26 שקלים במקום 13, אז הקופות גוזרות קופון גדול. אני לא נכנסת למניעים של הקופות אבל היה ראוי שימכרו באריזות של 20 כדורים".

יואל ליפשיץ ציין כי, "לא רצינו שהנושא הזה יהפוך להיות פתח כדי להגדיל את הגבייה של השתתפות עצמית ורצינו שהמבוטחים ירגישו שנותנים להם טיפול מיטבי
שלא מעורב בו שיקול מסחרי. בדקנו בכל הקופות ובכולן נתקלנו הן בתלונות של הקופות, לפיהן היצרנים לא מספקים גדלי אריזות משתנים והן בתלונות הפוכות של
היצרנים שהקופות לא מזמינות את כל הגדלים וגם בתלונות של הלקוחות מול הקופות".
לחברות אין עניין להתאים האריזות לדרישות הרפואיות

עדינה מרקס יו"ר האגודה לזכויות החולה מסבירה כי, "אנחנו נלחמים כבר שנים על כך שמנת התרופה צריכה להיות זהה למשטר הטיפולי המומלץ לאותו חולה. אם באריזה יש 30 כדורים והחולה זקוק ל-45 כדורים בחודש, המנה שלו צריכה להיות 45. את הצרכן לא צריך לעניין מה גודל האריזה. מי שמרוויח מהעניין הן קופות החולים והחברות המסחריות, שאין להן עניין להתאים בין האריזות שלהן לגודל המנה הטיפולית. ומי שמפסיד הם כמובן החולים".

דוד פפו, יו"ר ארגון הרוקחות נותן דוגמאות למספר תרופות שמגיעות בגודלי אריזה משתנים. כך למשל גולבן, כדור לטיפול בחולי סוכרת מגיע באריזה של 30 טבליות או באריזה של 100 טבליות. "אדם שצורך 3 טבליות ביממה ישתמש ב-90 טבליות בחודש. אם הרופא רושם לו לקנות שלוש אריזות של 30 כדורים הוא ישלם 39 שקלים ואם הרופא יהיה מודע לכך שיש אריזה של 100 כדורים החולה ישלם רק13 שקלים".
גם התרופה לאלרגיה לורטדין נמכרת בגודלי אריזה משתנים. חולה שזקוק לכדור אחד ביום יכול לרכוש שלוש אריזות של 10 כדורים ולשלם 39 שקלים, או אריזה של 20 ועוד אריזה של 10 ולשלם פחות.

האחריות – על הרופא שכתב את המרשם
"אני מגלגל את האחריות לפתחו של הרופא – הם מעודכנים גם בגודל של האריזות וצריכים להיות מודעים לכך כשהם כותבים מרשמים. בכל מקרה, המבוטחים יכולים להתייעץ גם עם הרוקחים שמקפידים בנושא ולעתים מתקנים על דעת עצמם את המרשם, כדי למנוע מצב לא הוגן שבו אדם ישלם תשלם כפול", אומר פפו.

לעומתו, סממה ממליצה לחולים שבאים לרכוש תרופה לגלות ערנות ומעורבות."החולה צריך לשים לב אם המשטר הטיפולי תואם לכמות התרופה שבאריזה. אם לא,
כדאי לשאול אם יש אריזה גדולה יותר, אחרת המבוטח משלם כפול. האדם הסביר שמשלם 26 שקלים בבית מרקחת לא חושב שהוא יכול לשלם רק 13 שקל. בצורה כזו, תשלום על אנטיביוטיקה בסירופ לילד יכול להגיע גם ל-60 שקל. עבור משפחות מרובות ילדים זה יכול להגיע לעשרות שקלים יותר בכל חודש וברור שזה רווח לקופה".

וזו תשובתו של הרופא לשאלתי על האמת שבדבר:
"ידוע מזמן ונכון בעיקר לאנטיביוטיקה שכן חפיסות מוקסיויט הן של 10 או 20 כדורים אגב, פרט לחברת רפא שמייצרת אנטיביוטיקה במינון מתאים למחלה (רפאפן בא בחבילה של 40 כדור המספיקה לעשרה ימים) אף חברה לא מייצרת אנטיביוטיקה במינון הגיוני ולוגי.
אם נוטלים אנטיביוטיקה בדרך כלל בכמות של כדור שלוש פעמים ביום למה אין באריזות כפולה של שלוש?"